हरियाणा साहित्य अकादमी

प्रपत्र - 1



हरियाणा साहित्य अकादमी
अकादमी भवन, पी-16, सेक्टर 14, पंचकूला-134113

साहित्यकार सम्मान योजना, वर्ष 2011-12

परिचय-पत्र

1.     पुरस्कार, जिसके लिए नाम प्रस्तावित है        1. हरियाणा साहित्य रत्न सम्मान
    (कृपया एक सम्मान से अधिक के लिए        2. महाकवि सूरदास सम्मान
    आवेदन की स्थिति में प्रत्येक सम्मान के लिए     3. बाबू बालमुकुन्द गुप्त सम्मान (हिन्दी साहित्य)
    अलग-अलग आवेदन करें।            4. लाल देशबन्धु गुप्त सम्मान (साहित्यिक पत्रकारिता)
                        5. पं. लखमीचन्द सम्मान (हरियाणा की कला, संस्कृति,
                            इतिहास, लोक साहित्य)
                        6. जनकवि मेहर सिंह सम्मान
                        7. हरियाणा गौरव सम्मान
                        8. आदित्य-अल्हड़ हास्य सम्मान
                        9. श्रेष्ठ महिला रचनाकार सम्मान

2.     साहित्यकार का नाम                :
3.     पिता / पति का नाम                :
4.     जन्म तिथि तथा वर्तमान आयु            :
5.     जन्म स्थान                    :
6.     वर्तमान पता                    :
7.     स्थायी पता                    :
8.     किस आधार पर हरियाणा अधिवासी हैं        :
    (कृपया हरियाणा में निवास की अवधि का
    विवरण दें। हरियाणा अधिवासी की परिभाषा
    सूचना-पत्र के पृष्ठ 2 पर दी गयी है।)
9. शैक्षिक योग्यताएं                     :    (1)
                                (2)
                                (3)
                                (4)
10. व्यवसाय (यदि सेवारत हैं तो कृपया सूचना दें) :
क्रमांक    नियोक्ता संस्था / विभाग की पद संज्ञा        सेवा प्रारम्भ की तिथि     सेवा छोडऩे की तिथि
(1)
(2)
(3)

11. प्रकाशित पुस्तकों का विवरण :
क्रमांक    पुस्तक का नाम    विधा    भाषा    प्रकाशक    पृष्ठ    मूल्य
                   




12. उपर्युक्त पुस्तकों में से यदि कोई अन्य भाषा में अनूदित है तो उसका विवरण
13. पुरस्कार / पदक / अन्य        पुरस्कार राशि    संस्था का नाम        वर्ष
     कोई सम्मान
14. यदि किन्हीं साहित्यिक संस्थाओंं        पद        संस्था का नाम         अवधि
    से संबद्ध रहे हैं / हैं तो विवरण दें
15. विदेश यात्रा (यदि कोई हो)
16. अन्य विशेष सूचना
17. यदि किसी विद्वान् के नाम का प्रस्ताव
कोई अन्य विद्वान् या संस्था कर रही है तो
प्रस्तावकर्ता का संक्षिप्त विवरणात्मक परिचय।

                    आवेदक के हस्ताक्षर
                    नाम :
                     पता :
                    मोबाइल :
                    दूरभाष :
                    ई-मेल :

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